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Wer krank oder pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf medizinische Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, und zwar unabhängig davon, ob er in der häuslichen Umgebung oder in einem Pflegeheim gepflegt wird. Während bei ambulant gepflegten Versicherten die Kranken- oder Pflegekasse für die Hilfsmittelversorgung zuständig ist, kommt es bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen immer wieder zu Abgrenzungsproblemen zwischen der Vorhaltepflicht des Pflegeheims und der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen.
Vereinfacht dargestellt sind Hilfsmittel zur individuellen Versorgung für einen bestimmten Bewohner/in in der Regel leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse. Hierzu zählen als Beispiel Rollstühle zur Aktivität außerhalb des Heimes. Dagegen stehen in der Vorhaltepflicht der Pflegeheime Hilfsmittel, die typischerweise im Zusammenhang mit pflegerischen Leistungen stehen. Als Beispiel hier wäre ein Absauggerät oder Patientenlifter.
Zur ersten Orientierung Abgrenzungskatalog (Download)
Auszug aus dem Sanitätshaus Aktuell Magazin
Das Bundessozialgericht hat in mehreren Entscheidungen dazu Stellung genommen, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw. die Leistungspflicht der Krankenkasse besteht. Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung haben die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen einen Abgrenzungskatalog erarbeitet. Diesen finden Sie im Internet unter folgendem Link: www.sani-aktuell.de//abgrenzungskatalog
Er beinhaltet eine Tabelle mit Beispielen, in welchen Fällen das Pflegeheim, in welchen Fällen die Krankenkasse leistungspflichtig ist und in welchen Fällen ggf. eine Zuständigkeit beider Leistungsträger in Betracht kommt. Hier die wesentlichen Grundaussagen:
Zur Grundausstattung einer stationären Pflegeeinrichtung gehören Hilfsmittel, die bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und Grundpflege der pflegebedürftigen Person notwendig sind. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst Handlungen, die normalerweise im Haushalt eines Menschen notwendig werden. Die Grundpflege umfasst die Unterstützung eines pflegebedürftigen Menschen bei alltäglichen Handlungen wie Körperpflege und Fortbewegung. Insbesondere fallen Produkte, die von den Heimbewohnern gemeinsam genutzt werden, in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung (siehe Tabelle 1). Bei Hilfsmitteln, die zur Prophylaxe eingesetzt werden und andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, steht ebenfalls der Aspekt der Pflegeerleichterung im Vordergrund und begründet damit die Zuständigkeit des Pflegeheimes. Ein Beispiel hierfür ist der Einsatz einer Antidekubitusmatratze zur Vorbeugung eines Dekubitusgeschwürs.
Die Kosten für diese Hilfsmittel sind im Pflegesatz oder in den Investitionskosten des Pflegeheims enthalten und dürfen weder den Krankenkassen noch den Pflegeheimbewohnern selbst in Rechnung gestellt werden.
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Was tun im Streitfall?
Lehnt Ihre Krankenkasse ein individuell benötigtes Hilfsmittel zur Behandlungspflege oder zum Behinderungsausgleich ab, so haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Sofern Ihrem Widerspruch nicht abgeholfen wird, so können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Bei einem zu Unrecht abgelehnten Antrag auf Hilfsmittelversorgung haben Sie jedoch auch die Möglichkeit, sich das Hilfsmittel auf eigene Kosten zu beschaffen und danach die Krankenkasse auf Kostenerstattung zu verklagen. Auch hier ist das Sozialgericht zuständig. Wenn der Konflikt über die Finanzierung eines Hilfsmittels zwischen Ihnen und dem Heimbetreiber liegt, haben Sie die Möglichkeit, ein sogenanntes Zivilverfahren beim zuständigen Amtsgericht einzuleiten.