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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es an uns per E-Mail, Fax oder Post zurück.

An:

Burbach + Goetz Deutsche Sanitätshaus GmbH

Stegemannstr. 5-7

56068 Koblenz

Telefax: 0261 13388 22

E-Mail: shop@burbachgoetz.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

                                                         ​                                                         ​                                                         ​                                                         

​                                                         ​                                                         ​                                                         ​                                                         

​                                                         ​                                                         ​                                                         ​                                                         ​

Bestellt am (*)/erhalten am (*):​                                                         ​                                                         ​                                                                

Name des/der Verbraucher(s):​                                                         ​                                                         ​                                                                  

Anschrift des/der Verbraucher(s):​                                                         ​                                                         ​                                                             

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):​                                                         ​                                                               

Datum:​                                                         

* nicht Zutreffendes bitte streichen

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