Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, ist ein Antrag bei der Pflegekasse erforderlich. Hierzu müssen Betroffene oder deren Angehörige Folgendes beachten:

Form der Antragstellung:

• Eine ärztliche Bescheinigung ist nicht notwendig.
• Ein formloser Antrag genügt und kann schriftlich, telefonisch oder online gestellt werden.
• Bereits bei der Antragstellung sollte angegeben werden, ob Pflegegeld oder Pflegesachleistungen gewünscht werden.

Bearbeitung des Antrags:

• Gesetzlich Versicherte: Die Pflegekasse leitet den Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiter.
• Privat Versicherte: Der Antrag wird an das private Versicherungsunternehmen gestellt, die Begutachtung erfolgt durch den Dienstleister MEDICPROOF.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Nach Eingang des Antrags wird ein Gutachtertermin vereinbart, bei dem die Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrad festgestellt werden.

Gutachterbesuch: In der Regel erfolgt ein Hausbesuch durch einen Gutachter, um die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten des Betroffenen zu beurteilen. Dabei wird geprüft, in welchem Maße Unterstützung benötigt wird.

Zuweisung zu Pflegegraden: Die Begutachtung ermittelt den Grad der Pflegebedürftigkeit. Die Pflegegrade reichen von 1 (geringe Beeinträchtigung) bis 5 (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen).

Tipp: Gute Vorbereitung auf den Gutachterbesuch

Es kann hilfreich sein, vor dem Besuch des Gutachters ein Pflegetagebuch zu führen, um den tatsächlichen Unterstützungsbedarf im Alltag zu dokumentieren. Das erleichtert die Einschätzung und stellt sicher, dass alle relevanten Punkte berücksichtigt werden.

Beim Termin zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK) oder MEDICPROOF sollten idealerweise auch Angehörige oder Betreuer anwesend sein. Sie können zusätzliche Informationen zur Pflegesituation geben und den Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen genauer schildern.

Nach der Begutachtung erstellt der Gutachter ein Gutachten, das an die Pflegekasse übermittelt wird. Die Pflegekasse informiert den Antragsteller anschließend schriftlich mit einem Leistungsbescheid über:

• Den zugewiesenen Pflegegrad.
• Die bewilligten Leistungen.
• Eine Kopie des Gutachtens des Medizinischen Dienstes.

Voraussetzungen für Pflegeleistungen

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Vorversicherungszeit: Der Antragsteller muss in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre Beiträge zur Pflegeversicherung gezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.
• Dauer der Leistungen: Pflegeleistungen werden nur ab dem Monat der Antragstellung gewährt und nicht rückwirkend. Daher ist eine frühzeitige Antragstellung wichtig.

Sollte der Leistungsbescheid nicht den Erwartungen entsprechen, kann Widerspruch eingelegt werden.

Pflegeberatung – Automatisch im Angebot

Mit der Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung erhalten Betroffene automatisch ein Angebot für eine kostenlose Pflegeberatung. Diese dient dazu, die individuellen Bedürfnisse zu klären und die bestmögliche Unterstützung sicherzustellen.

Weitere Informationen zur Pflegebegutachtung erhalten Sie unter:

www.medizinischerdienst.de/versicherte/pflegebegutachtung

Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit wird ein standardisiertes Begutachtungsinstrument verwendet, das die individuelle Pflegesituation bewertet. Dabei wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff zugrunde gelegt, der die Selbstständigkeit des Betroffenen in den Mittelpunkt stellt – unabhängig davon, ob die Einschränkungen körperlich, geistig oder psychisch bedingt sind.

Wichtige Fragen bei der Begutachtung:

• Was kann der Pflegebedürftige im Alltag selbstständig bewältigen?
• Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden?
• Bei welchen Tätigkeiten wird Hilfe benötigt?
• Kriterien für Pflegebedürftigkeit
• Dauer: Die Pflegebedürftigkeit muss mindestens sechs Monate andauern.
• Schwere der Beeinträchtigung: Es muss eine „festgelegte Schwere“ der Beeinträchtigung vorliegen.
• Bewältigung des Alltags: Bewertet wird, wie stark die Fähigkeiten des Betroffenen im Alltag beeinträchtigt sind und in welchem Umfang Unterstützung durch andere erforderlich ist.

Um die Selbstständigkeit und den Unterstützungsbedarf einer pflegebedürftigen Person zu ermitteln, bewertet der Gutachter sechs wesentliche Lebensbereiche (Module). Jedes Modul hat dabei eine festgelegte Gewichtung, die in die Einstufung des Pflegegrads einfließt.

Übersicht der Module und Gewichtung:

Modul 1: Mobilität (10 %) 

• Wie selbstständig kann sich die Person bewegen und ihre Körperhaltung verändern?
• Ist Fortbewegen innerhalb der Wohnung möglich?
• Kann die Person Treppen steigen?

Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15 %)

• Kann die Person sich örtlich und zeitlich orientieren?
• Ist sie in der Lage, selbst Entscheidungen zu treffen?
• Kann sie Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %)

• Wie oft benötigt die Person Unterstützung aufgrund von Verhaltensauffälligkeiten wie aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
• Gibt es psychische Problemlagen, die den Alltag beeinflussen?

Modul 4: Selbstversorgung (40 %)

• Wie selbstständig ist die Person bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken sowie beim An- und Ausziehen?
• Kann sie alltägliche Aufgaben eigenständig bewältigen?

Modul 5: Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen und Belastungen (20 %)

• Wie viel Hilfe wird bei der Bewältigung von Krankheits- oder Therapiefolgen benötigt?
• Benötigt die Person Unterstützung bei der Medikamentengabe, dem Verbandswechsel oder Arztbesuchen?

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)

• Ein weiteres wichtiges Modul bei der Begutachtung ist die Fähigkeit, den Alltag selbstständig zu gestalten und soziale Kontakte zu pflegen. Der Gutachter bewertet hierbei:
• Wie gut kann die Person ihren Tagesablauf eigenständig planen und strukturieren?
• Ist sie in der Lage, regelmäßige Kontakte zu Freunden, Familie oder anderen sozialen Netzwerken zu pflegen?

Besonderheit der Gewichtung: Modul 2 und 3

Die Module „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ (Modul 2) und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ (Modul 3) werden jeweils mit 15 % gewichtet. In die Berechnung fließt jedoch nur das Modul mit der höheren Punktzahl ein. Somit werden insgesamt nur 5 Module für die Bestimmung des Pflegegrades herangezogen.

Berechnung der Pflegegrade

Die Gesamtbewertung ergibt sich aus den gewichteten Punktzahlen der Module:

• Modul 1: Mobilität (10%)
• Modul 2 oder 3: Höhere Punktzahl wird berücksichtigt (15%)
• Modul 4: Selbstversorgung (40%)
• Modul 5: Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen (20%)
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%)

Diese strukturierte Bewertung stellt sicher, dass die Begutachtung individuell auf die tatsächlichen Einschränkungen der Pflegebedürftigen abgestimmt ist